Pour le bon déroulement de votre intervention et pour constituer votre dossier médical pour une chirurgie esthétique, veuillez remplir le formulaire qui se trouve ci-dessous afin de préparer au mieux vos consultations pré-opératoires et pré-anesthésiques.

Renseignements

Etat civil*	Mr   Mme   Mlle
Nom*
Prénom*
Age
Poids
Taille
IMC (kg/m2)
M. Grasse (%)
Téléphone(s)*
Ville*
Pays*
Email*
Pseudo SKYPE
Pseudo MSN
Option du mois pour séjour*

Questionnaire médical

Diabétique*	Oui   Non	(optionel)
Hypertendu*	Oui   Non	(optionel)
Insuffisance cardiaque *	Oui   Non	(optionel)
Insuffisance rénale*	Oui   Non	(optionel)
Insuffisance hépatique*	Oui   Non	(optionel)
Pace maker au coeur*	Oui   Non	(optionel)
Cancer*	Oui   Non	(optionel)
Chimiothérapie en cours*	Oui   Non	(optionel)
Traitement par corticoïde*	Oui   Non	(optionel)
Allergie alimentaire*	Oui   Non	(optionel)

Hygiene de vie

Cigarettes*	Oui   Non	(optionel)
Alcool*	Oui   Non	(optionel)
Boulimique*	Oui   Non	(optionel)

Début de votre problème de poids

A la naissance	Oui   Non	(optionel)
Durant l'enfance	Oui   Non	(optionel)
Durant l'adolescence	Oui   Non	(optionel)
Après le mariage	Oui   Non	(optionel)
Après accouchement(s)	Oui   Non	(optionel)
Après un divorce	Oui   Non	(optionel)
Après arrêt de tabac	Oui   Non	(optionel)
Autres raisons

Informations générales

Maladie actuelle*
Traitements en cours*

^* Champs obligatoires