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Pour le bon déroulement de votre intervention et pour constituer votre dossier médical pour une chirurgie génitale, veuillez remplir le formulaire qui se trouve ci-dessous afin de préparer au mieux vos consultations pré-opératoires et pré-anesthésiques.

Renseignements

Etat civil*	Mr   Mme   Mlle
Nom*
Prénom*
Age
Poids
Taille
Téléphone(s)*
Ville*
Pays*
Email*
Pseudo SKYPE
Pseudo MSN
Option du mois pour séjour*

Examens médicaux

Taux anormal Glycémie (Diabète)*	Oui   Non	(optionel)
Taux anormal Cholestérol*	Oui   Non	(optionel)
Taux anormal Anémie*	Oui   Non	(optionel)
Taux anormal Urée*	Oui   Non	(optionel)
Taux anormal Hypertension artérielle*	Oui   Non	(optionel)
Hépatite*	Oui   Non	(optionel)
HIV*	Oui   Non	(optionel)

Antécédents médicaux

Dépression*	Oui   Non	(optionel)
Phlébite*	Oui   Non	(optionel)
Allergie alimentaire*	Oui   Non	(optionel)
Allergie médicale*	Oui   Non	(optionel)
Allergie au latex*	Oui   Non	(optionel)
Prise d'anti coagulant*	Oui   Non	(optionel)
Prise d'anti-dépresseur*	Oui   Non	(optionel)
Traitement médical en cours*	Oui   Non	(optionel)

Antécédents chirurgicaux

Opération chirurgicale*	Oui   Non	(optionel)
Prothèse dans le corps*	Oui   Non	(optionel)
Complication chirurgicale*	Oui   Non	(optionel)
Complication anesthésique*	Oui   Non	(optionel)
Pace maker au coeur*	Oui   Non	(optionel)

Hygiene de vie

Cigarettes*	Oui   Non	(optionel)
Alcool*	Oui   Non	(optionel)

Renseignements pour chirurgie génitale

Echographie vaginale moins de 12 mois	Oui   Non	(optionel)
Electrocardiograme mois de 12 mois*	Oui   Non	(optionel)
Frottis moins de 12 mois*	Oui   Non	(optionel)
Chirurgie génitale précédente*	Oui   Non	(optionel)
Accouchement antérieur*	Oui   Non	(optionel)
Césarienne*	Oui   Non	(optionel)
Accouchement prévu*	Oui   Non	(optionel)
Menstruations régulières*	Oui   Non	(optionel)
Cancer*	Oui   Non	(optionel)

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